● ＵＳＡからのシアリス輸入代行依頼書

英語表記で発送されますのでお名前には送り仮名をお願いします。

氏名（おくりがな）
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住所
電話番号
お届け先	住所地 郵便局留め
シアリス 20mg(USA)	（シアリスUSA）10錠 輸入代行中止 （シアリスUSA）20錠 輸入代行中止 （シアリスUSA）30錠 輸入代行中止 -------------------
通信欄	「郵便局留め」ご希望の方は郵便局名を明記お願い致します。